Comorbilidade nos trastornos da alimentación: ¿real ou espuria?

Contido

• Lecturas esenciais dos trastornos da alimentación
• Por que xurdiron os trastornos alimentarios a través de COVID-19

A comorbilidade é un tema complexo, conceptual e clínicamente. A definición de comorbilidade desde un punto de vista conceptual refírese a unha situación na que "aparece unha entidade clínica distinta durante o curso dunha enfermidade", por exemplo cando un paciente con diabetes desenvolve a enfermidade de Parkinson. Neste caso, hai dúas entidades clínicas distintas e aplícase un concepto vitalicio.

A definición de comorbilidade desde o punto de vista clínico refírese, en cambio, a unha situación na que "conviven dúas ou máis entidades clínicas distintas". Neste caso, a prevalencia de comorbilidade depende da definición dos trastornos (é dicir, o sistema de clasificación e as súas regras diagnósticas).

No campo da saúde mental, onde non se atoparon biomarcadores específicos ata o momento, é cuestionable se dous trastornos mentais son entidades clínicas "distintas" ou simplemente o resultado da clasificación actual de trastornos mentais que, en función do síntoma presentado, fomenta a aplicación de múltiples diagnósticos psiquiátricos nun mesmo paciente.

Os problemas relacionados coa definición de comorbilidade poden ter consecuencias clínicas importantes que afectan o tratamento. Por exemplo, as características da depresión son comúns en pacientes con trastornos alimentarios, pero poden ser evidencia dunha depresión clínica coexistente ("verdadeira comorbilidade") ou da consecuencia directa do baixo peso na anorexia nerviosa ou do consumo excesivo de bulimia nerviosa ("espúrea") comorbilidade ') (ver figura 1). No primeiro caso, a depresión clínica debe tratarse directamente, mentres que no segundo caso o tratamento do trastorno alimentario debería levar a unha remisión nas características depresivas.

Comorbilidade nos trastornos alimentarios

Unha revisión narrativa de estudos europeos concluíu que máis do 70% das persoas con trastornos alimentarios reciben un diagnóstico de comorbilidade psiquiátrica. Os trastornos mentais coexistentes máis frecuentes son os trastornos de ansiedade (> 50%), trastornos do estado de ánimo (> 40%), autolesións (> 20%) e trastornos do consumo de substancias (> 10%).

Cómpre subliñar que os datos dos estudos realizados presentan unha ampla variabilidade na taxa de comorbilidade psiquiátrica nos trastornos alimentarios; por exemplo, a prevalencia dunha historia de trastorno de ansiedade durante toda a vida reportouse nun 25% ata un 75% dos casos. Este rango lanza inevitablemente dúbidas significativas sobre a fiabilidade destas observacións. Do mesmo xeito, estudos que avaliaron a prevalencia de trastornos da personalidade coexistentes con trastornos da alimentación informaron dunha variabilidade aínda maior, que vai dende o 27% ata o 93%.

Problemas metodolóxicos

Os estudos que avaliaron a comorbilidade nos trastornos alimentarios sofren graves problemas metodolóxicos. Por exemplo, non sempre se distingue se o trastorno "comórbido" ocorreu antes ou despois do trastorno alimentario; as mostras avaliadas a miúdo son pequenas e / ou inclúen categorías diagnósticas de trastornos alimentarios en diferentes proporcións; utilizouse un número grande e heteroxéneo de entrevistas de diagnóstico e probas autoadministradas para avaliar a comorbilidade. Non obstante, o problema clave é que a maioría dos estudos non avaliaron se as características da comorbilidade eran secundarias ao baixo peso ou a perturbación na dieta.

Comorbilidade ou casos complexos?

A noción de que só hai un subconxunto de "casos complexos" non se pode aplicar aos trastornos alimentarios. De feito, case todos os pacientes que padecen trastornos alimentarios poden considerarse casos complexos. A maioría, como se describiu anteriormente, cumpren os criterios diagnósticos para un ou máis trastornos psiquiátricos. As complicacións físicas son comúns e algúns pacientes teñen patoloxías médicas coexistentes e que interaccionan. As dificultades interpersoais son a norma e o curso crónico do trastorno pode ter un impacto fortemente negativo no desenvolvemento e funcionamento interpersoal dunha persoa. Todo isto demostra que en pacientes con trastornos alimentarios a complexidade é a regra máis que a excepción.

A división artificial de condicións clínicas complexas en pequenos anacos de diagnóstico psiquiátrico pode ter os efectos negativos de previr un enfoque máis holístico do tratamento e promover un uso inxustificado de varios medicamentos ou intervencións para tratar pezas individuais dun cadro clínico máis amplo e complexo. Ademais, a avaliación e o control inexactos das comorbilidades poden ter o efecto paradoxal de desenfocar o tratamento a partir de factores clave que manteñen a psicopatoloxía do trastorno alimentario e entregar aos pacientes tratamentos innecesarios e potencialmente prexudiciais.

Unha aproximación pragmática a casos complexos

Na miña práctica clínica, adopto un enfoque pragmático para tratar a comorbilidade psiquiátrica asociada aos trastornos alimentarios. Recoñezo e eventualmente abordo a comorbilidade só cando é significativa e ten implicacións clínicas. Para iso, o manual de terapia de comportamento cognitivo mellorado (CBT-E) para os trastornos alimentarios divide as comorbilidades en tres grupos:

Lecturas esenciais dos trastornos da alimentación

Por que xurdiron os trastornos alimentarios a través de COVID-19